Bệnh nhân nguy kịch là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học

Định nghĩa bệnh nhân nguy kịch

Bệnh nhân nguy kịch (critical illness) là người đang rơi vào trạng thái đe dọa tính mạng do tổn thương nghiêm trọng ở một hoặc nhiều hệ cơ quan quan trọng như hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, thận hoặc gan. Nếu không được can thiệp y tế kịp thời và phù hợp, người bệnh có nguy cơ tử vong rất cao trong thời gian ngắn.

Thuật ngữ "nguy kịch" không chỉ phản ánh mức độ nặng mà còn chỉ rõ mức độ mất ổn định về sinh lý học của cơ thể. Những tình trạng này thường cần điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực (ICU) – nơi có trang thiết bị hiện đại và đội ngũ chuyên môn cao để duy trì sự sống cho bệnh nhân.

Phân biệt giữa bệnh nhân nặng và bệnh nhân nguy kịch rất quan trọng trong lâm sàng. Bệnh nhân nặng có thể ổn định về mặt huyết động nhưng vẫn cần điều trị tích cực, trong khi bệnh nhân nguy kịch thường rối loạn huyết động, suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức nghiêm trọng. Ví dụ điển hình về các tình trạng nguy kịch gồm: suy hô hấp cấp, sốc nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim cấp biến chứng sốc tim, hoặc đa chấn thương mất máu.

Tiêu chí xác định tình trạng nguy kịch

Xác định một bệnh nhân nguy kịch không thể chỉ dựa vào cảm tính mà cần có các chỉ số khách quan từ lâm sàng và cận lâm sàng. Một số chỉ số quan trọng bao gồm:

• Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc MAP < 65 mmHg
• SpO2 < 90% khi thở khí phòng
• Nhịp tim > 130 lần/phút hoặc < 40 lần/phút
• Rối loạn ý thức: Glasgow Coma Scale < 8

Các thang điểm đánh giá tiên lượng cũng là công cụ phổ biến để định lượng mức độ nguy kịch. Hai hệ thống được sử dụng nhiều nhất là APACHE II và SOFA.

Bảng dưới đây so sánh các tiêu chí cơ bản giữa hai thang điểm:

Tiêu chí	APACHE II	SOFA
Thông số đánh giá	12 thông số sinh lý + tuổi + bệnh nền	6 hệ cơ quan
Thang điểm	0 - 71	0 - 24
Ứng dụng	Tiên lượng tử vong ICU	Theo dõi tiến triển bệnh

Ví dụ, bệnh nhân có SOFA ≥ 2 có nguy cơ tử vong gấp đôi so với người bình thường. Đây là ngưỡng cảnh báo sớm trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết theo định nghĩa Sepsis-3.

Nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng nguy kịch

Nguyên nhân khiến một bệnh nhân rơi vào trạng thái nguy kịch rất đa dạng và phụ thuộc vào độ tuổi, bệnh nền, hoàn cảnh tiếp cận y tế. Tuy nhiên, một số nhóm nguyên nhân thường gặp bao gồm:

• Chấn thương nặng: đa chấn thương do tai nạn giao thông, chấn thương sọ não, gãy xương hở, vết thương xuyên ngực/bụng.
• Nhiễm trùng nặng: nhiễm trùng huyết, viêm màng não mủ, viêm phổi cộng đồng nặng, viêm tụy hoại tử nhiễm trùng.
• Bệnh lý nội khoa cấp tính: nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ thiếu máu não, suy hô hấp cấp do COPD hoặc viêm phổi nặng.
• Biến chứng sau can thiệp: biến chứng sau phẫu thuật lớn, chảy máu nội tạng sau nội soi hoặc đặt catheter trung tâm.

Bảng dưới đây minh họa tỉ lệ nhập ICU theo từng nguyên nhân (dữ liệu giả lập minh họa):

Nguyên nhân	Tỉ lệ nhập ICU (%)
Nhiễm trùng huyết	38%
Chấn thương nặng	25%
Nhồi máu cơ tim biến chứng	18%
Đột quỵ cấp	12%
Biến chứng phẫu thuật	7%

Các cơ quan thường bị ảnh hưởng

Khi bệnh nhân rơi vào trạng thái nguy kịch, thường có từ một đến nhiều cơ quan bị tổn thương hoặc suy chức năng. Suy một cơ quan có thể kéo theo rối loạn toàn thân và dẫn đến suy đa cơ quan (MODS – multiple organ dysfunction syndrome), làm tăng nguy cơ tử vong đáng kể.

Các hệ cơ quan hay bị ảnh hưởng bao gồm:

• Hô hấp: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), viêm phổi nặng, tràn khí màng phổi áp lực.
• Tuần hoàn: sốc tim, sốc nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim.
• Thận: suy thận cấp, giảm lọc cầu thận, cần lọc máu liên tục.
• Gan: suy gan cấp do viêm gan virus, độc chất hoặc sốc kéo dài.
• Thần kinh trung ương: hôn mê, co giật kéo dài, tổn thương não thiếu oxy sau ngừng tim.

Ví dụ, trong hội chứng ARDS, phổi mất khả năng trao đổi khí hiệu quả, làm giảm nghiêm trọng oxy máu. Tình trạng này thường cần can thiệp bằng máy thở xâm lấn với chiến lược bảo vệ phổi và đôi khi phải áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ cao như prone positioning hoặc ECMO.

Điều quan trọng là phải phát hiện sớm dấu hiệu suy cơ quan để kịp thời xử trí, giảm thiểu hậu quả lâu dài và nâng cao khả năng sống sót.

Chăm sóc đặc biệt và ICU

Đơn vị hồi sức tích cực (ICU – Intensive Care Unit) là nơi tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân nguy kịch. Đây là môi trường y tế chuyên sâu, được trang bị đầy đủ thiết bị hỗ trợ sự sống và hệ thống giám sát liên tục nhằm duy trì các chức năng sống cơ bản như hô hấp, tuần hoàn và thần kinh.

Trong ICU, bệnh nhân được theo dõi bằng các thiết bị như monitor huyết động, máy thở cơ học, máy lọc máu, và hệ thống truyền dịch kiểm soát bằng bơm tiêm điện. Nhân lực chăm sóc bao gồm bác sĩ hồi sức, điều dưỡng chuyên khoa và kỹ thuật viên xét nghiệm – tất cả đều làm việc theo mô hình trực 24/7 để kịp thời xử lý mọi tình huống cấp cứu.

Một ICU hiệu quả thường đáp ứng các tiêu chí sau:

• Tỷ lệ bác sĩ/điều dưỡng trên mỗi bệnh nhân đủ cao (1:1 hoặc 1:2)
• Khả năng hồi sức đa mô hình: hô hấp, tim mạch, thận
• Giao tiếp liên tục với các chuyên khoa khác: thần kinh, truyền nhiễm, tim mạch

Các mô hình ICU hiện đại như ICU tích hợp (integrated ICU) hoặc ICU chuyên biệt theo hệ cơ quan (neuro ICU, cardiac ICU) đang ngày càng phổ biến tại các trung tâm y học lớn trên thế giới.

Vai trò của hỗ trợ sự sống

Khi chức năng sống của bệnh nhân bị đe dọa, các biện pháp hỗ trợ sự sống trở thành trọng tâm trong điều trị. Hỗ trợ sự sống không chỉ duy trì tạm thời sự sống mà còn tạo điều kiện cho các liệu pháp điều trị nguyên nhân có thời gian phát huy hiệu quả.

Một số biện pháp hỗ trợ sống chủ yếu gồm:

• Thông khí cơ học: hỗ trợ hoặc thay thế chức năng hô hấp trong các trường hợp ARDS, suy hô hấp do viêm phổi, chấn thương ngực nặng.
• Hồi sức dịch và thuốc vận mạch: điều chỉnh huyết động trong sốc tim hoặc sốc nhiễm trùng. Thuốc phổ biến gồm norepinephrine, dopamine và vasopressin.
• Lọc máu liên tục (CRRT): dùng trong suy thận cấp hoặc rối loạn toan kiềm/nội môi nặng.
• Hạ thân nhiệt điều trị: áp dụng sau ngừng tim nhằm bảo vệ não khỏi tổn thương thiếu oxy kéo dài.

Hiệu quả hỗ trợ sống phụ thuộc vào thời điểm can thiệp. Việc áp dụng các biện pháp này quá muộn có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thứ phát không phục hồi.

Ví dụ, một bệnh nhân suy đa cơ quan với chỉ số huyết áp MAP < 60 mmHg kéo dài > 1 giờ trước khi dùng vận mạch sẽ có tỷ lệ tử vong cao gấp đôi so với nhóm can thiệp sớm.

Tiên lượng và yếu tố nguy cơ tử vong

Tiên lượng sống còn ở bệnh nhân nguy kịch là chủ đề được nghiên cứu sâu rộng trong y học hồi sức. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bao gồm:

• Tuổi cao (> 70 tuổi)
• Bệnh nền: suy tim, đái tháo đường, ung thư giai đoạn cuối
• Suy đa cơ quan ngay từ khi nhập viện
• Chậm trễ trong nhận diện và điều trị ban đầu

Các mô hình tiên lượng thường sử dụng thang điểm. Ví dụ, thang APACHE II được tính dựa trên công thức:

$APACHE\ II = \text{Acute Physiology Score} + \text{Age Points} + \text{Chronic Health Points}$

Trong đó, mỗi thành phần được quy đổi từ các thông số cụ thể như nhiệt độ cơ thể, áp lực động mạch trung bình, điểm Glasgow, creatinine huyết thanh,... Tổng điểm càng cao thì nguy cơ tử vong càng lớn. Điểm > 30 thường tương ứng với nguy cơ tử vong trên 75%.

Dữ liệu nghiên cứu từ Vincent et al. (2006) cho thấy mỗi điểm tăng thêm trong thang SOFA làm tăng tỷ lệ tử vong khoảng 7.5%.

Đạo đức và quyết định điều trị

Không phải mọi can thiệp hồi sức đều dẫn đến kết quả mong muốn. Trong một số trường hợp, điều trị tích cực có thể kéo dài đau đớn mà không cải thiện chất lượng sống. Do đó, các quyết định điều trị trong ICU cần gắn liền với cân nhắc đạo đức và mong muốn của bệnh nhân.

Việc sử dụng các chỉ định giới hạn điều trị (limitation of life-sustaining treatment – LLST) bao gồm:

• Không đặt nội khí quản
• Không sốc điện/không ép tim khi ngừng tim
• Dừng truyền vận mạch nếu không đáp ứng

Trong nhiều nền y học phát triển, người bệnh có thể ký trước các văn bản như advance directives để xác định rõ nguyện vọng cá nhân trong trường hợp mất năng lực quyết định. Ngoài ra, nhóm chăm sóc cuối đời (palliative care team) có vai trò quan trọng trong tư vấn, giảm đau, hỗ trợ tinh thần và ra quyết định hợp lý với người nhà.

Nghiên cứu và đổi mới trong chăm sóc bệnh nhân nguy kịch

Lĩnh vực hồi sức cấp cứu không ngừng được đổi mới nhờ vào tiến bộ khoa học và công nghệ. Một số hướng nghiên cứu nổi bật hiện nay gồm:

• Trí tuệ nhân tạo (AI): sử dụng để dự đoán suy cơ quan, cảnh báo sớm nguy cơ tử vong dựa trên phân tích big data ICU (PhysioNet)
• Phát triển kỹ thuật ECMO: hỗ trợ trao đổi oxy ngoài cơ thể cho bệnh nhân ARDS hoặc suy tim không hồi phục.
• Ứng dụng biomarker: như Procalcitonin, IL-6 để chẩn đoán sớm nhiễm trùng hoặc tiên lượng sepsis.
• Hồi sức cá thể hóa: điều chỉnh liều dịch, thuốc vận mạch và chiến lược thông khí theo đặc điểm sinh lý học riêng của từng bệnh nhân.

Các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm đang tập trung vào các chủ đề như liệu pháp corticoid liều thấp trong sốc nhiễm trùng, giảm tổn thương do máy thở, và chiến lược cai máy sớm.

Tài liệu tham khảo

1. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34(6):1589–1596. DOI:10.1097/01.CCM.0000217961.75225.E9
2. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996;22(7):707–710. DOI:10.1007/BF01709751
3. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. DOI:10.1001/jama.2016.0287
4. Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013;369:840–851. DOI:10.1056/NEJMra1208623
5. Azoulay E, et al. International variation in end-of-life ICU practices: a multicenter ethnographic study. Intensive Care Med. 2014;40(9):1251–1259. DOI:10.1007/s00134-014-3362-3